הגשת תביעה בנושא בריאות
ממלאים את כל השדות הנדרשים
חותמים היכן שצריך
מצרפים מסמכים נלווים
שולחים בקליק
מתחילים
הודעה על מקרה ביטוח לבעלי ביטוח בריאות
במידה והנך אזרח ותיק, מעל גיל 67 בעת הגשת התביעה, חברתנו מעוניינת לתת לך את השרות המיטבי ולאפשר לך במידה והנך מעוניין בכך, למלא את טופס התביעה בעל פה, באמצעות נציג החברה במוקד שרות הלקוחות של החברה.
מהי סיבת התביעה?
החזר כספי עבור תרופות שאינן בסל הבריאות
החזר כספי עבור ניתוחים
החזר עבור טיפולים
החזר כספי עבור התייעצות עם רופא
החזר כספי עבור בדיקות רפואיות
תביעה עבור השתלה
תביעה עבור מחלות קשות
פרטים ומסמכים
פרטי המבוטח/ת
פרטי תשלום
פרטי התקשרות
אישור וסיום
פרטי התביעה
*
האם התרופה נרכשה?
כן
לא
שם התרופה
שם קופת החולים
צירוף מסמכים
מסמכים רפואיים הקשורים לאירוע
המלצה של רופא מומחה המעיד על הצורך בתרופה
מרשם המכיל את שם התרופה ומשך הטיפול בה
העתקי קבלות
צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)
צילום תעודת זהות וספח
באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ). חובה להעלות צרופה לפני המשך.
האם ההתחייבות לניתוח הינו עבור ניתוח עתידי או עבור ניתוח שבוצע?
התחייבות לתשלום עבור ניתוח עתידי
התחייבות לתשלום עבור ניתוח שבוצע
תאריך הניתוח
ולידציה
שם בית החולים
מסמכים רפואיים הקשורים לאירוע וקשורים לניתוח
סיכום ניתוח מבית החולים
מספר קבלה
שם הגורם המטפל
יש לדווח את פרטי השורה הראשונה בקבלה ולאחר מכן את פרטי השורות הנוספות ככל שיהיו.
סוג טיפול
שם הטיפול שבוצעועליו חויבת בקבלה
כמות הטיפוליםהרשומים בקבלה
כמות הטיפולים שבוצעוועבורם אני מבקש תשלום
עלות טיפול בודד כולל מע"מ
סכום הטיפול
+
הוספת טיפול בגין אותה קבלה – דיווח השורה הבאה בקבלה
X
הסר טיפול
תואר הרופא
האם הקבלה המקורית ברשותך?
הריני מצהיר כי הקבלה המקורית ברשותי וכי לא אתבע בגינה החזר ממקור אחר, ובמידה ואעשה זאת אדווח לחברת הביטוח איילון.
הריני מצהיר שהקבלה שמספרה
הוגשה לביטוח משלים בקופ"ח בה אני חבר במסלול
/ הוגשה לחברת הביטוח
ובגינה אני זכאי להחזר בסך
הקבלה המקורית אבדה ובמידה ותמצא לא אתבע בגינה החזר ממקור אחר, ובמידה ואעשה זאת אדווח לחברת הביטוח איילון.
הפניה מרופא לביצוע הטיפול, כולל הסיבה הרפואית
סיכום ביקור אצל הרופא
העתקי קבלה/ות
האם ההתחייבות להשתלה הינה עבור השתלה עתידית או עבור השתלה שבוצעה?
התחייבות לתשלום עבור ההשתלה שבוצעה
התחייבות לתשלום עבור השתלה עתידית
שם האיבר שהושתל
שם המוסד שבובוצעה ההשתלה
תאריך ביצוע ההשתלה
שם האיבר המצריך השתלה
שם המוסד שבו הינךעתיד לבצע את ההשתלה
הפניה מרופא מומחה בתחום הרלוונטי להשתלה
אישור לרישום במרכז להשתלות
מסמך רשמי של משרד הבריאות מהמדינה שבה הינך עתיד לבצע השתלה המאשר כי בית החולים מורשה לביצוע השתלה
מסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית
שם המוסד הרפואי שבו עתיד להתבצע ההשתלה
שם המחלה
מועד גילוי המחלה
מסמכים רפואיים המעידים על המחלה
דוח פתולוגי
המשך
קודם
פרטי המבוטח
שם פרטי
שם משפחה
מספר תעודת זהות
עיר
רחוב
מספר בית
דירה
כניסה
מיקוד
מספר טלפון נייד
-
כתובת דואר אלקטרוני
אופן תשלום התביעה- חובת מילוי
הצהרה ובקשה לתשלום באמצעות העברה בנקאית
לתשומת לבך - התשלום יועבר באמצעות ח-ן בנק בלבד.
אם תביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח יש לצרף צילום שיק או אישור הבנק על פרטי החשבון.
אבקש להעביר את תגמולי הביטוח אם וככל שמגיעים לי או למי מבני משפחתי לחשבון בנק כמפורט להלן:
שם הבנק
שם הסניף
מספר סניף
מספר חשבון
שם בעל החשבון
אני החתום מטה מצהיר בזה כי תשובותי לעיל הינן מלאות וכנות וכי לא העלמתי מהחברה דברים הקשורים עם התביעה הנוכחית. ידוע לי כי על פי חוק העלמת פרטים בהצהרתי זו או אי מתן תשובות שאינן מלאות וכנות, תגרום לדחיית התביעה ו/או לשלילת זכות לפיצוי עפ"י הפוליסה. נא לצרף צילום המחאה.
תאריך
תעודת זהות
חתימה
בהתאם להוראות חוזר יישוב תביעות, החברה תשלח הודעות בדבר השלמת מסמכים, דרישות מידע/ בדיקות ותוצאות בירור התביעה, באמצעי דיגיטלי וגם באמצעות הדואר.
באפשרותך לבחור ולסמן אחת מהאפשרויות הבאות.
**ככל ולא תבחר ברירת המחדל תהיה אפשרות (דוא"ל).
אופן מועדף לקבלת הודעות מאיילון
דוא"ל
מסרון
דואר ישראל
דואר אלקטרוני
אזרח ותיק זכאי לשירות מותאם בהליך בירור התביעה
נציג החברה יעדכן את התובע בבקשות החברה להשלמת מידע, המשך או הפסקת בירור התביעה, דרישה לביצוע בדיקה וכו', באמצעות יצירת קשר טלפוני, ובנוסף במשלוח הודעה באמצעי דיגיטלי שנבחר על ידך לעיל.
ככל ותעדיף לבצע את ההתקשרות באמצעי דיגיטלי בלבד, עלייך לאשר להלן את בקשתך:
הנני מאשר קבלת הודעות מהחברה לגבי הליך בירור התביעה, באמצעי דיגיטלי בלבד שנבחר על ידי לעיל.
ידוע לי כי קיימת לי האפשרות לפנות לאיילון חברה לביטוח בכל עת בבקשה לקבלת מסמך שנשלח באמצעים דיגיטליים גם באמצעות דואר ישראל.
הנני מאשר לסוכן הביטוח שלי בפוליסה מר/גב'
לטפל בשמי ועבורי בכל הקשור לתביעה זו ובכלל זאת להגיש ל"איילון" ולקבל מ"איילון" את כל התכתבות ו/או המסמכים הקשורים לתביעה כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגע לתביעה זו.
אני מסכימ/ה לקבל
מידע שיווקי מחברת איילון
קראתי את
פסקת ההתיישנות
יתכן כי לצורך המשך הבירור, תידרש/י לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית
אישור שליחה
יש להזין שם בעברית
יש להקליד בעברית ולבחור מהרשימה
יש להקליד 7 ספרות
יש להקליד ספרות בלבד
יש להקליד כתובת מייל תקינה
יש להקליד תעודת זהות תקינה
יש להקליד תאריך בפורמט תקין
Message Text
סגירה
בחירת קובץ
כותרת רשימה
פריט רשימה
Item Data
יש לחתום כאן, ובסיום להקליק על אישור
ניתן להוסיף חתימה בעזרת מקש Enter במקלדת
אישור
מחיקה