הגשת תביעה בנושא בריאות

ממלאים את כל השדות הנדרשים

חותמים היכן שצריך

מצרפים מסמכים נלווים

שולחים בקליק

מתחילים

הודעה על מקרה ביטוח לבעלי ביטוח בריאות

הודעה על מקרה ביטוח לבעלי ביטוח בריאות

מהי סיבת התביעה?

מתחילים

פרטים ומסמכים

פרטי המבוטח/ת

פרטי תשלום

פרטי התקשרות

אישור וסיום

פרטי התביעה

*

האם התרופה נרכשה?

שם התרופה

*

שם קופת החולים

*

צירוף מסמכים


מסמכים רפואיים הקשורים לאירוע


המלצה של רופא מומחה המעיד על הצורך בתרופה


מרשם המכיל את שם התרופה ומשך הטיפול בה


העתקי קבלות


צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)


צילום תעודת זהות וספח

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

האם ההתחייבות לניתוח הינו עבור ניתוח עתידי או עבור ניתוח שבוצע?

תאריך הניתוח

*

ולידציה

שם בית החולים

*

שם קופת החולים

*

צירוף מסמכים


מסמכים רפואיים הקשורים לאירוע וקשורים לניתוח


סיכום ניתוח מבית החולים


העתקי קבלות


צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)


צילום תעודת זהות וספח

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

מספר קבלה

*

שם הגורם המטפל

*

שם קופת החולים

*

יש לדווח את פרטי השורה הראשונה בקבלה ולאחר מכן את פרטי השורות הנוספות ככל שיהיו.

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

+

הוספת טיפול בגין אותה קבלה – דיווח השורה הבאה בקבלה

X

הסר טיפול

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

+

הוספת טיפול בגין אותה קבלה – דיווח השורה הבאה בקבלה

X

הסר טיפול

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

מספר קבלה

*

שם קופת החולים

*

תואר הרופא

*

שם בית החולים

*

יש לדווח את פרטי השורה הראשונה בקבלה ולאחר מכן את פרטי השורות הנוספות ככל שיהיו.

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

+

הוספת טיפול בגין אותה קבלה – דיווח השורה הבאה בקבלה

X

הסר טיפול

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

+

הוספת טיפול בגין אותה קבלה – דיווח השורה הבאה בקבלה

X

הסר טיפול

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

מספר קבלה

*

שם הגורם המטפל

*

שם קופת החולים

*

יש לדווח את פרטי השורה הראשונה בקבלה ולאחר מכן את פרטי השורות הנוספות ככל שיהיו.

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

+

הוספת טיפול בגין אותה קבלה – דיווח השורה הבאה בקבלה

X

הסר טיפול

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

+

הוספת טיפול בגין אותה קבלה – דיווח השורה הבאה בקבלה

X

הסר טיפול

סוג טיפול

*

שם הטיפול שבוצע
ועליו חויבת בקבלה

*

כמות הטיפולים
הרשומים בקבלה

*

כמות הטיפולים שבוצעו
ועבורם אני מבקש תשלום

*

עלות טיפול בודד כולל מע"מ

*

סכום הטיפול

*

האם הקבלה המקורית ברשותך?

הוגשה לביטוח משלים בקופ"ח בה אני חבר במסלול

/ הוגשה לחברת הביטוח

/ובגינה אני זכאי להחזר בסך

צירוף מסמכים


הפניה מרופא לביצוע הטיפול, כולל הסיבה הרפואית


סיכום ביקור אצל הרופא


צילום תעודת זהות וספח


צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)

העתקי קבלה/ות

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

האם ההתחייבות להשתלה הינה עבור השתלה עתידית או עבור השתלה שבוצעה?

שם האיבר שהושתל

*

שם המוסד שבו
בוצעה ההשתלה

*

תאריך ביצוע ההשתלה

*

ולידציה

שם קופת החולים

*

שם האיבר המצריך השתלה

*

שם המוסד שבו הינך
עתיד לבצע את ההשתלה


תאריך ביצוע ההשתלה


ולידציה

שם קופת החולים

*

צירוף מסמכים


הפניה מרופא מומחה בתחום הרלוונטי להשתלה


אישור לרישום במרכז להשתלות


מסמך רשמי של משרד הבריאות מהמדינה שבה הינך עתיד לבצע השתלה המאשר כי בית החולים מורשה לביצוע השתלה


מסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית


העתקי קבלות


צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)


צילום תעודת זהות וספח

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

צירוף מסמכים


הפניה מרופא מומחה בתחום הרלוונטי להשתלה


אישור לרישום במרכז להשתלות


מסמך רשמי של משרד הבריאות מהמדינה שבה הינך עתיד לבצע השתלה המאשר כי בית החולים מורשה לביצוע השתלה


מסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית


שם המוסד הרפואי שבו עתיד להתבצע ההשתלה


צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)


צילום תעודת זהות וספח

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

שם המחלה

*

מועד גילוי המחלה

*

ולידציה

צירוף מסמכים


מסמכים רפואיים המעידים על המחלה


דוח פתולוגי


צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)


צילום תעודת זהות וספח

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

המשך


קודם

פרטים ומסמכים

פרטי המבוטח/ת

פרטי תשלום

פרטי התקשרות

אישור וסיום

פרטי המבוטח

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

מספר תעודת זהות

*

ולידציה

עיר

*

ולידציה

רחוב

*

מספר בית

*

דירה

ולידציה

כניסה

ולידציה

מיקוד

*

מספר טלפון נייד

*

-

ולידציה

כתובת דואר אלקטרוני

*

ולידציה

המשך


קודם

פרטים ומסמכים

פרטי המבוטח/ת

פרטי תשלום

פרטי התקשרות

אישור וסיום

אופן תשלום התביעה- חובת מילוי

הצהרה ובקשה לתשלום באמצעות העברה בנקאית

לתשומת לבך - התשלום יועבר באמצעות ח-ן בנק בלבד.

אם תביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח יש לצרף צילום שיק או אישור הבנק על פרטי החשבון.

אבקש להעביר את תגמולי הביטוח אם וככל שמגיעים לי או למי מבני משפחתי לחשבון בנק כמפורט להלן:

שם הבנק

*

שם הסניף


מספר סניף

*

מספר חשבון

*

שם בעל החשבון

*

ולידציה


אני החתום מטה מצהיר בזה כי תשובותי לעיל הינן מלאות וכנות וכי לא העלמתי מהחברה דברים הקשורים עם התביעה הנוכחית. ידוע לי כי על פי חוק העלמת פרטים בהצהרתי זו או אי מתן תשובות שאינן מלאות וכנות, תגרום לדחיית התביעה ו/או לשלילת זכות לפיצוי עפ"י הפוליסה. נא לצרף צילום המחאה.

תאריך

*

תעודת זהות

*

ולידציה

חתימה

*


צילום שיק מבוטל של החשבון (ככל שתביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח)

המשך


קודם

פרטים ומסמכים

פרטי המבוטח/ת

פרטי תשלום

פרטי התקשרות

אישור וסיום

אופן מועדף לקבלת הודעות מאיילון

דואר אלקטרוני

*

ולידציה

עיר

*

ולידציה

רחוב

*

מספר בית

*

מיקוד

*

מסרון

*

-

ולידציה

ידוע לי כי קיימת לי האפשרות לפנות לאיילון חברה לביטוח בכל עת בבקשה לקבלת מסמך שנשלח באמצעים דיגיטליים גם באמצעות דואר ישראל.

המשך


קודם

פרטים ומסמכים

פרטי המבוטח/ת

פרטי תשלום

פרטי התקשרות

אישור וסיום

לטפל בשמי ועבורי בכל הקשור לתביעה זו ובכלל זאת להגיש ל"איילון" ולקבל מ"איילון" את כל התכתבות ו/או המסמכים הקשורים לתביעה כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגע לתביעה זו.

מידע שיווקי מחברת איילון

פסקת ההתיישנות

יתכן כי לצורך המשך הבירור, תידרש/י לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית

תאריך

*

חתימה

*

אישור שליחה


קודם