טופס הרשאה לחיוב חשבון
לקוח יקר, אנו מעמידים לרשותך מערכת דיגיטלית למילוי וחתימה על מסמכים. על מנת להתקדם בכל שלב יש להשתמש בכפתור "הבא" שבתחתית כל מסך.
אז איך התהליך הדיגיטלי עובד?
ממלאים את כל השדות הנדרשים
חותמים היכן שצריך
מצרפים מסמכים נלווים
שולחים בקליק
הבא
פרטי המבקש
שם פרטי
*
ולידציה
שם משפחה
תעודת זהות / ח.פ.
טלפון נייד
-
פרטי הפעולה
האם ברצונך לעדכן פוליסה קיימת
מספר פוליסה
באיזה אופן תרצה לחייב את החשבון?
כרטיס אשראי
הוראת קבע
תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס
כתובת בעל כרטיס אשראי
עיר
רחוב
מספר בית
דירה
כניסה
מיקוד
לתשומת ליבך לאחר הזנת פרטי כרטיס אשראי , לא ניתן לעדכן את הטופס
הזנת פרטי כרטיס אשראי
מהו סוג כרטיס האשראי:
ויזה
דיינרס
ישראכרט
אמריקן אקספרס
אחר
מועד גביה בכרטיס אשראי:
ב- 3 לכל חודש
ב - 11 לכל חודש
ב - 28 לכל חודש
מאשר בזאת כי שובר זה נחתם על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברת הביטוח להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי האשראי. הנני מסכים כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח ,לפחות 30 יום, על מועד סיום ההסדר. ידוע לי כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר אחר.
ידוע לי כי ביצוע הסדר התשלום האמור לעיל מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על ידי חברת הביטוח.
תאריך
חתימה
בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון - באמצעות הוראת קבע
שם הבנק
מספר בנק
שם סניף
מספר סניף
מספר חשבון
סוג חשבון
אסמכתא/מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב
הרשאה כללית, שאיננה כוללת הגבלות
או - הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות:
תקרת סכום החיוב
ש"ח.
מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום
לתשומת לבכם: אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל, משמעה בחירה בהרשאה כללית, שאינה כוללת הגבלות
מועד גביה בהוראת קבע לבחירה:
ב 10- לכל חודש
ב 25- בכל חודש (במידה ולא סומן, ברירת המחדל תהיה ב 10- לכל חודש)
אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח, הם יוחזרו על ידי הבנק, על כל המשמעויות הכרוכות בכך.
הצהרת בעל החשבון
1. אני
בעל תעודת זהות / ח.פ.
("הלקוחות")
מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל "(החשבון)" הרשאה לחיוב חשבוננו, בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד, בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו).
2. ידוע לנו כי:
.א
עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון.
.ב
הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק, וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין.
.ג
נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים, ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק, לא יאוחר מ- 3 ימי עסקים לאחר מועד החיוב. ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב, הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול.
.ד
נהיה רשאים לדרוש מהבנק, בהודעה בכתב, לבטל חיוב, אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה, או את הסכומים שנקבעו בהרשאה, אם נקבעו.
.ה
הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב.
.ו
הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24 חודשים ממועד החיוב האחרון, בטלה.
.ז
אם תענו לבקשתנו, הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו, בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק.
.ח
הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה.
3. אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב.
* אם ברצונך להוריד טופס ריק לחץ כאן
צירוף מסמכים
אישור הבנק לפתיחת הוראת קבע
ניתן לצרף קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, JPEG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ). יש לצרף את המסמכים הנדרשים
לא מולאו פרטי כרטיס האשראי
שליחה
יש להזין שם בעברית
יש להקליד בעברית ולבחור מהרשימה
יש להקליד 7 ספרות
יש להקליד ספרות בלבד
יש להקליד כתובת מייל תקינה
יש להקליד תעודת זהות תקינה
יש להקליד תאריך בפורמט תקין
Message Text
סגירה
כותרת רשימה
פריט רשימה
בחירת קובץ
X
Item Data
יש לחתום כאן, ובסיום להקליק על אישור
ניתן להוסיף חתימה בעזרת מקש Enter במקלדת
אישור
מחיקה