טופס מינוי מוטבים

לקוח יקר, אנו מעמידים לרשותך מערכת דיגיטלית למילוי וחתימה על מסמכים. על מנת להתקדם בכל שלב יש להשתמש בכפתור "הבא" שבתחתית כל מסך.

אז איך התהליך הדיגיטלי עובד?

ממלאים את כל השדות הנדרשים

חותמים היכן שצריך

מצרפים מסמכים נלווים

שולחים בקליק

הבא

טופס מינוי מוטבים

טופס מינוי מוטבים

פרטי המבקש - בעל הפוליסה / המבוטח

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

כתובת דואר אלקטרוני

*

ולידציה

טלפון נייד

-

*

ולידציה

כתובת

עיר

*

ולידציה

רחוב

*

מספר בית

*

דירה

ולידציה

כניסה

ולידציה

מיקוד

*

בקביעת מוטבים שונים בכל פוליסה, יש למלא טופס בקשה נפרד עבור כל אחת מהפוליסות.

בביטוח מנהלים כספי פיצויים בפוליסה/ות ישולמו לשארים חוקיים, בהתאם חוק פיצויי פיטורים.

*

ולידציה

+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X


+

*

ולידציה

X

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

מספר דרכון


ולידציה

מדינת הנפקה


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

קרבה

*

חלק באחוזים

*

%

ולידציה

הסר מוטב

X

תאריך

*

חתימה

*

הבא

הצהרת נהנה לבעל הפוליסה / למבוטח

(בהתאם לתוספת השניה בצו איסור הלבנת הון תשע"ז-7102)
הטופס ימולא בנפרד על ידי בעל הפוליסה ובנפרד על ידי המבוטח (אם שונה מבעל פוליסה)

אני

בעל תעודת זהות מספר

בעל הפוליסה

מבוטח בפוליסה

מצהיר בזאת כי:

אני פועל בעבור עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בפוליסה זולת בעל הפוליסה והמבוטח, למעט זכויותיהם של המוטבים למקרי חיים והמוטבים למקרי מוות בפוליסה.

יש נהנה בזכויות כאמור, ואולם פרטי הזיהוי שלו טרם ידועים; הסיבה לכך:

אני מתחייב למסור את פרטי הנהנה מיד עם היוודע זהותו.

הנהנים בפוליסה הם:

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות/דרכון

*

ולידציה

מדינת הנפקת הדרכון


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

הוסף נהנה

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות/דרכון

*

ולידציה

מדינת הנפקת הדרכון


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

הסר נהנה

X

(ימולא במקרה שבו המצהיר הוא תאגיד)

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות/דרכון/מספר תאגיד

*

ולידציה

מדינת הנפקת הדרכון


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות/דרכון/מספר תאגיד

*

ולידציה

מדינת הנפקת הדרכון


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות/דרכון/מספר תאגיד

*

ולידציה

מדינת הנפקת הדרכון


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

הסר מוטב

X

הוסף מוטב

+

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות/דרכון/מספר תאגיד

*

ולידציה

מדינת הנפקת הדרכון


ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

מין

*

כתובת מגורים

*

הסר מוטב

X

* הגדרת "נהנה" - אדם שאינו מוטב למקרה חיים או מוטב למקרה מוות, שבעבורו או לטובתו מוחזק הרכוש או נעשת פעולה ברכוש, או שביכולתו לכוון פעולה ברכוש, והכל במישרין או בעקיפין, ולעניין תאגיד - גם בעל שליטה בתאגיד.

צירוף מסמכים

*

צילום תעודת זהות וספח


צילום החלק האחורי של תעודת הזהות (למחזיקי תעודת זהות ביומטרית)

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.


אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים לעיל.

ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7 לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס-2000, מהווה עבירה פלילית.

פרטי המצהיר

מי המצהיר

*

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

תאריך

*

חתימה

*

שליחה


קודם

יש להזין שם בעברית

יש להקליד בעברית ולבחור מהרשימה

יש להקליד 7 ספרות

יש להקליד ספרות בלבד

יש להקליד כתובת מייל תקינה

יש להקליד תעודת זהות תקינה

יש להקליד תאריך בפורמט תקין

Message Text

סגירה

Message Text

סגירה

כותרת רשימה

פריט רשימה

בחירת קובץ


X

Item Data

X

יש לחתום כאן, ובסיום להקליק על אישור

ניתן להוסיף חתימה בעזרת מקש Enter במקלדת


אישור


מחיקה