טופס הגשת תביעה לביטוח תאונות אישיות תלמידים

לקוח יקר, אנו מעמידים לרשותך מערכת דיגיטלית למילוי וחתימה על מסמכים. על מנת להתקדם בכל שלב יש להשתמש בכפתור "הבא" שבתחתית כל מסך.

אז איך התהליך הדיגיטלי עובד?

ממלאים את כל השדות הנדרשים

חותמים היכן שצריך

מצרפים מסמכים נלווים

שולחים בקליק

הבא

טופס הגשת תביעה לביטוח תאונות אישיות תלמידים

טופס הגשת תביעה לביטוח תאונות אישיות תלמידים

טופס זה מתייחס לתאונות שאירעו החל מ- 01/09/2016

פרטי הנפגע

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

תעודת זהות

*

ולידציה

תאריך לידה

*

ולידציה

כתובת דואר אלקטרוני

*

ולידציה

טלפון נייח

-

ולידציה

טלפון נייד

-

*

ולידציה

עיר

*

ולידציה

רחוב

*

מספר בית

*

דירה

ולידציה

כניסה

ולידציה

מיקוד

*

המוסד החינוכי בו למד הנפגע במועד התאונה

שם המוסד

*

כתובת

*

מספר טלפון


סמל מוסד


פרטי התאונה

מקום הארוע

*

תאריך האירוע

*

ולידציה

שעת אירוע התאונה / הפגיעה

*

:

במסגרת שעות לימוד

*

תאור מפורט של התאונה/אירוע

*

מהות הפגיעה

*

טיפול ראשוני ניתן על ידי

שם קופ"ח/מוסד אחר

*

רופא מטפל


אשפוז בבית חולים


מתאריך


ולידציה

עד תאריך


ולידציה

הנפגע נעדר מבית הספר בהוראת רופא:

מתאריך


ולידציה

עד תאריך


ולידציה

לתשומת ליבך, היעדרות מהמוסד החינוכי מתחת ל 90- ימים רצופים לא מזכה בתגמולי ביטוח בגין נכות זמנית/אי כושר במידה והיתה העדרות מהמוסד החנוכי של מעל 90 ימים רצופים נא לצרף אישור רפואי בגין ימי ההעדרות מרופא בתחום הפגיעה או מהמוסד הרפואי בו אושפז או טופל הנפגע.

האם היו עדים לתאונה?

שם

*

כתובת

*

טלפון

*

+

שם

*

כתובת

*

טלפון

*

X

האם הילד נפגע בתאונה בעבר?

ציין/ני תאריך


ולידציה

מהות הפגיעה:

בקשה לתשלום באמצעות העברה בנקאית

אני הח"מ מבקש כי תיבדק התביעה לפיצוי בגין הפגיעה הנ"ל וישולם הפיצוי המגיע על פי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים.
נבקש להעביר את תגמולי הביטוח, אם וככל שמגיעים,

שם הבנק

*

שם הסניף

*

מספר סניף

*

מספר חשבון

*

חשבון על שם

*

ולידציה

חתימת ההורים או אפוטרופוס או אדם אחר שבמשמרתו נמצא הילד

מי המצהיר

*

שם מלא


תעודת זהות


ולידציה

תאריך

*

חתימה

*

הבא

העלאת מסמכים

*

אישור לימודים במוסד החינוכי ואישור היעדרות מלימודים במוסד החינוכי עקב תאונה

*

צילום ת"ז של התובע (אם מדובר בקטין יש להעביר צילום ת"ז של אחד ההורים כולל הספח)

*

מסמכים רפואיים המעידים על התאונה / פגיעה ונסיבותיה

*

צילום המחאה או אישור ניהול חשבון בנק של מקבל הכספים


תצהיר אפוטרופוס חתום על ידי ההורה (במידה ומדובר בהורה יחיד)


שונות

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

לתשומת ליבך, יתכן כי לצורך המשך הבירור תידרש לחתום על ויתור סודיות רפואית.

תאריך

*

חתימה

*

שליחה


קודם

יש להזין שם בעברית

יש להקליד בעברית ולבחור מהרשימה

יש להקליד 7 ספרות

יש להקליד ספרות בלבד

יש להקליד כתובת מייל תקינה

יש להקליד תעודת זהות תקינה

יש להקליד תאריך בפורמט תקין

Message Text

סגירה

Message Text

סגירה

כותרת רשימה

פריט רשימה

בחירת קובץ


X

Item Data

X

יש לחתום כאן, ובסיום להקליק על אישור

ניתן להוסיף חתימה בעזרת מקש Enter במקלדת


אישור


מחיקה