טופס הגשת תביעה לביטוח תאונות אישיות תלמידים
לקוח יקר, אנו מעמידים לרשותך מערכת דיגיטלית למילוי וחתימה על מסמכים. על מנת להתקדם בכל שלב יש להשתמש בכפתור "הבא" שבתחתית כל מסך.
אז איך התהליך הדיגיטלי עובד?
ממלאים את כל השדות הנדרשים
חותמים היכן שצריך
מצרפים מסמכים נלווים
שולחים בקליק
הבא
טופס זה מתייחס לתאונות שאירעו החל מ- 01/09/2016
פרטי הנפגע
שם פרטי
*
ולידציה
שם משפחה
תעודת זהות
תאריך לידה
כתובת דואר אלקטרוני
טלפון נייח
-
טלפון נייד
עיר
רחוב
מספר בית
דירה
כניסה
מיקוד
המוסד החינוכי בו למד הנפגע במועד התאונה
שם המוסד
כתובת
מספר טלפון
סמל מוסד
פרטי התאונה
מקום הארוע
תאריך האירוע
שעת אירוע התאונה / הפגיעה
:
במסגרת שעות לימוד
לא
כן
תאור מפורט של התאונה/אירוע
מהות הפגיעה
טיפול ראשוני ניתן על ידי
שם קופ"ח/מוסד אחר
רופא מטפל
אשפוז בבית חולים
מתאריך
עד תאריך
הנפגע נעדר מבית הספר בהוראת רופא:
לתשומת ליבך, היעדרות מהמוסד החינוכי מתחת ל 90- ימים רצופים לא מזכה בתגמולי ביטוח בגין נכות זמנית/אי כושר במידה והיתה העדרות מהמוסד החנוכי של מעל 90 ימים רצופים נא לצרף אישור רפואי בגין ימי ההעדרות מרופא בתחום הפגיעה או מהמוסד הרפואי בו אושפז או טופל הנפגע.
האם היו עדים לתאונה?
שם
טלפון
+
X
האם הילד נפגע בתאונה בעבר?
ציין/ני תאריך
מהות הפגיעה:
בקשה לתשלום באמצעות העברה בנקאית
אני הח"מ מבקש כי תיבדק התביעה לפיצוי בגין הפגיעה הנ"ל וישולם הפיצוי המגיע על פי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים.נבקש להעביר את תגמולי הביטוח, אם וככל שמגיעים,
שם הבנק
שם הסניף
מספר סניף
מספר חשבון
חשבון על שם
חתימת ההורים או אפוטרופוס או אדם אחר שבמשמרתו נמצא הילד
מי המצהיר
שם מלא
תאריך
חתימה
העלאת מסמכים
אישור לימודים במוסד החינוכי ואישור היעדרות מלימודים במוסד החינוכי עקב תאונה
צילום ת"ז של התובע (אם מדובר בקטין יש להעביר צילום ת"ז של אחד ההורים כולל הספח)
מסמכים רפואיים המעידים על התאונה / פגיעה ונסיבותיה
צילום המחאה או אישור ניהול חשבון בנק של מקבל הכספים
תצהיר אפוטרופוס חתום על ידי ההורה (במידה ומדובר בהורה יחיד)
שונות
באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ). חובה להעלות צרופה לפני המשך.
לתשומת ליבך, יתכן כי לצורך המשך הבירור תידרש לחתום על ויתור סודיות רפואית.
שליחה
קודם
יש להזין שם בעברית
יש להקליד בעברית ולבחור מהרשימה
יש להקליד 7 ספרות
יש להקליד ספרות בלבד
יש להקליד כתובת מייל תקינה
יש להקליד תעודת זהות תקינה
יש להקליד תאריך בפורמט תקין
Message Text
סגירה
כותרת רשימה
פריט רשימה
בחירת קובץ
Item Data
יש לחתום כאן, ובסיום להקליק על אישור
ניתן להוסיף חתימה בעזרת מקש Enter במקלדת
אישור
מחיקה