הגשת תביעת בביטוח סיעוד

לקוח יקר, אנו מעמידים לרשותך מערכת דיגיטלית למילוי וחתימה על מסמכים. על מנת להתקדם בכל שלב יש להשתמש בכפתור "הבא" שבתחתית כל מסך.

אז איך התהליך הדיגיטלי עובד?

ממלאים את כל השדות הנדרשים

חותמים היכן שצריך

מצרפים מסמכים נלווים

שולחים בקליק

הבא

טופס הגשת תביעת סיעוד

טופס הגשת תביעת סיעוד

פרטי המבוטח

שם פרטי

*

ולידציה

שם משפחה

*

ולידציה

מספר תעודת זהות

*

ולידציה

עיר

*

ולידציה

רחוב

*

מספר בית

*

דירה

ולידציה

כניסה

ולידציה

מיקוד

*

ולידציה

מספר טלפון נייד

-

*

ולידציה

כתובת דואר אלקטרוני

*

ולידציה

תביעת פיצוי וסיעוד

האם אתה מסוגל לקום מהמיטה ולשכב בכוחות עצמך?

פרט:

האם אתה מסוגל להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמך?

פרט:

האם אתה מסוגל להתרחץ / להתגלח בכוחות עצמך?

פרט:

האם אתה מסוגל לאכול ולשתות בכוחות עצמך?

פרט:

האם אתה מרותק לכיסא גלגלים או למיטה?

פרט:

האם אתה שולט על הסוגרים?

פרט:

ביטוחי בריאות נוספים

האם הגשת או בכוונתך להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי?

פרט:

האם הגשת או בכוונתך להגיש תביעה לגורם כלשהו אחר?

פרט:

האם יש לך ביטוח משלים בקופות חולים?

פרט:

משנה:

סוג:

האם יש לך ביטוח בריאות משלים אחר?

פרט בחברה:

האם יש לך ביטוח כלשהו במקום העבודה?

פרט בחברה:

בחירת אופן קבלת הודעות מאיילון בעת הטיפול בתביעה

דואר אלקטרוני

*

ולידציה

טלפון נייד לקבלת סיסמא

-

*

ולידציה

עיר

*

ולידציה

רחוב

*

מספר בית

*

מיקוד

*

מספר פקס


-

ולידציה

ידוע לי כי תהיה קיימת לי האפשרות לפנות לאיילון חברה לביטוח בכל עת בבקשה לקבלת מסמך שנשלח באמצעים דיגיטליים ולבקש לקבלו גם באמצעות הדואר.

אופן תשלום התביעה- חובת מילוי

לתשומת לבך - תשלום יועבר באמצעות ח-ן בנק בלבד.

אם תביעתך לפיצוי/החזר כספי הינה מעל 5,000 ש"ח יש לצרף צילום שיק או אישור הבנק על פרטי החשבון.


הצהרה ובקשה לתשלום באמצעות העברה בנקאית


אני החתום מטה מצהיר בזה כי תשובותי לעיל הינן מלאות וכנות וכי לא העלמתי מהחברה דברים הקשורים עם התביעה הנוכחית. ידוע לי כי על פי חוק העלמת פרטים בהצהרתי זו או אי מתן תשובות שאינן מלאות וכנות, תגרום לדחיית התביעה ו/או לשלילת זכות לפיצוי עפ"י הפוליסה. נא לצרף צילום המחאה.

אבקש להעביר את תגמולי הביטוח אם וככל שמגיעים לי או למי מבני משפחתי

שם הבנק

*

שם הסניף


מספר סניף

*

מספר חשבון

*

שם בעל החשבון

*

ולידציה

תאריך

*

תעודת זהות

*

ולידציה

חתימה

*

אישור העברת המסמכים לסוכן

הנני מאשר לסוכן הביטוח שלי בפוליסה מר/גב'

לטפל בשמי ועבורי בכל הקשור לתביעה זו ובכלל זאת להגיש ל"איילון" ולקבל מ"איילון" את כל התכתובות ו/או המסמכים הקשורים לתביעה כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגע לתביעה זו.

תאריך

*

שם פרטי ושם משפחה

*

ולידציה

חתימה

*

תאריך


שם פרטי ושם משפחה


ולידציה

חתימה


הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת

אני מסכים, מעבר למתחייב על פי דין או הסכם, כי מידע זה, ויתר המידע אודותיי, המצוי או שיהיה מצוי בידי קבוצת איילון ישמש את החברות בקבוצת איילון ו/או מי מטעמן, גם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת איילון (בתחום הביטוח, החיסכון ארוך הטווח והפיננסים) ובשיווקם, לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים, להציע לי הצעות שיווקיות מותאמות אישית ולשלוח דברי פרסומת (בין היתר באמצעות פקס, דואר אלקטרוני, מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר (SMS), וכן לצורך טיפול בתביעות, עיבודו ואיחסונו של המידע, וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם, זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת איילון.

תאריך

*

חתימה


בכל עת בעתיד תוכל להודיע על סירובך לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור באמצעות שליחת דאו"ל לכתובת marketing@ayalon-ins.co.il.

פסקת התיישנות

הננו להביא לתשומת לבך, כי לפי הוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. במידה ומדובר בתביעת קטין, בחישוב תקופת ההתיישנות לא יבוא במניין הזמן שבו טרם מלאו לתובע שמונה עשרה שנה. ברצוננו להבהיר, כי ככלל, הגשת תביעה לגוף מוסדי אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות ורק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

לתשומת ליבך, יתכן כי לצורך המשך הבירור תידרש לחתום על ויתור סודיות רפואית.

תאריך

*

חתימה

*

צירוף מסמכים


מסמכים רפואיים המעידים על מחלה


צילום שיק מבוטל של החשבון


צילום תעודת זהות וספח

באפשרותך להעלות קבצים בפורמטים הבאים בלבד: JPG, PDF, TIF, WORD (עד 6 מגה לקובץ).
חובה להעלות צרופה לפני המשך.

שליחה


Message Text

סגירה

Message Text

סגירה

בחירת קובץ


X


X

כותרת רשימה

פריט רשימה

Item Data

X

יש לחתום כאן, ובסיום להקליק על אישור

ניתן להוסיף חתימה בעזרת מקש Enter במקלדת


אישור


מחיקה